.png)
..., но только на 2 балла VCSS...
Именно такой успех был задекларирован в опубликованных 13 апреля 2026 года в NEJM долгожданных результатах исследования C-TRACT (Chronic Venous Thrombosis: Relief with Adjunctive Catheter-Directed Therapy), являющегося третьим РКИ по сравнению стентирования хронической венозной обструкции с оптимальной (по мнению авторов) консервативной терапией.
В новое исследование было включено 225 пациентов со средне-тяжелой ПТБ (≥8 баллов VCSS и ≥10 баллов Villalta), соответствующей классам ХЗВ С2-6 (преимущественно С4), с наличием подтвержденной подвздошно-бедренной обструкции при достаточном притоке крови из бедренной вены. Примечательно, что из 4427 кандидатов прошедших скрининг, 3927 (89%) не соответствовали критериям отбора.
Пациенты обеих групп получали оптимальную консервативную терапию: компрессия, как минимум, гольфом 2 класса, адекватная антикоагулянтная терапия, рекомендация по отказу от курения, возвышенное положение конечности, упражнения, избегание травм и бандаж с пентоксифиллином при открытой трофической язве.
В основной группе (n=112) также проводилась дезобструкция с имплантацией любого доступного стента (в среднем, 2,1 стент на пациента, чаще всего - Abre и Venovo) диаметром ≥12 мм с заходом в общую бедренную вену в половине случаев и последующей обязательной антитромботической терапией в виде сочетания антикоагулянта и аспирина (хотя мы знаем, что его добавление к ривароксабану не влияет на проходимость стента).
Первичной конечной точкой исследования была разница в баллах VCSS через 6 месяцев наблюдения, которая должна была составлять не менее 2 в соответствии с рассчитанным объемом выборки (хотя сами авторы признаются, что цифра 4 выглядела бы более клинически оправданной). Дополнительно изучали динамику баллов Villalta, качество жизни по VEINES-QOL и SF-36, наличие венозных трофических язв, объем голеней, рецидивы ВТЭО, а также большие и небольшие кровотечения.
В результате, авторам C-TRACT удалось добиться поставленной задачи: несмотря на оптимальную консервативную терапию (даже с использованием флеботоников в 9,5% случаев) венозное стентирование снизило балл VCSS с 12,5±4,3 до 8,1±5,1 против снижения с 12,3±4,3 до 10,0±4,9 в контрольной группе (скорректированная абсолютная разница −2,0; 95% ДИ от −3,2 до −0,8; р=0,001).
Также наблюдались достоверные различия по баллам Villalta (−4,1; 95% ДИ от −5,5 до −2,7); VEINES-QOL (14,5; 95% ДИ от 9,5 до 19,4) и SF-36 (6,1; 95% ДИ от 2,8 до 9,3), но не по объему голеней (−21,6; 95% ДИ от −152,0 до 108,7). Интересно, что при одинаковой частоте наличия венозной трофической язвы (8,9% против 9,8%), появление нового дефекта чаще наблюдалось у стентированных пациентов (3,6% против 0,9%).
Любые кровотечения достоверно чаще наблюдались в группе инетервенционного лечения (11,6% против 3,6%), преимущественно за счет небольших геморрагий (9,8% против 2,7%).
Различий по симптоматическому рецидиву ВТЭО выявлено не было (2,7% против 3,6%). В основной группе был выявлен только один изолированный тромбоз стента и еще два непонятных события обозначенных как "тромбоз стента и другой проксимальный ТГВ" (с учетом того, что изолированных ТГВ там не заявлено, то это тоже должны быть тромбозы стента). Таким образом, проходимость представляется равной 97,3%. Но в аппендиксе можно найти результаты УЗАС через 6 мес., где полная и частичная окклюзия подвздошных вен заявлена в 5,4% и 2,7% случаев, что может соответствовать проходимости 94,6%.
Таким образом, это третье не лишенное методологических проблем РКИ позволяет утверждать пользу венозного стентирования, как минимум, у 5% пациентов с ПТБ.
Да, это второе РКИ, подтверждающее эффективность стентирования ПТО, что должно стать основой для закрепления метода в международных клинических рекомендациях (не только рентгенэндоваскулярных хирургов, но и терапевтов, типа АССР или АНА) на уровне, как минимум, 1В. И нет, это не провалившийся ATTRACT или несчастное европейское исследование по стентированию. Здесь авторам удалось придумать достижимую конечную точку и отвергнуть нулевую гипотезу.
Но оно меня так и не смогло удовлетворить. В чем же основная проблема?
🧐 Открытый дизайн? Ну это нормально для исследований в хирургии. Да, можно было заморочиться, как бразильцы, и всем делать ВСУЗИ под седацией, не рассказывая, поставили ли стент в итоге. Но при такой методологии сложнее набрать достаточное количество пациентов.
🧐 Первичная конечная точка? Возможно. И тут есть нюанс, в котором стоит разобраться. Изначально авторы предложили нулевую гипотезу об отсутствии различий на 2 и более балла VCSS между группами стентирования и консервативной терапии. При этом в методологии расчета объема выборки упоминается предположение о снижении балла на 3 при консервативном лечении и на 5 при стентировании. Таким образом, конечной точкой должно являться не различие финального балла, а разница степени его снижения между началом исследования и 6 месяцами наблюдения. В результатах же мы видим финальный балл (8,1±5,1 против 10,0±4,9), т.е. разница составляет 1,9 балла, что не должно удовлетворять критериям отвержения нулевой гипотезы. Но рядом мы можем найти некую скорректированную абсолютную разницу (−2,0; 95% ДИ от −3,2 до −0,8), которая уже всему удовлетворяет (р=0,001). Что же это такое?
Для ответа на этот вопрос нужно обратиться к описанию статистического анализа, где не совсем вразумительно указано, что различия были рассчитаны с помощью ANCOVA - т.е. регрессионной модели для количественных показателей, которая учитывает вклад количественных и качественных переменных. Таким образом, цифра 2 - это различия динамики изменения балла VCSS с учетом их исходных значений в каждой группе (а также других обозначенных ковариат). И это очень важно для исследований подобного дизайна с целью коррекции регрессии к среднему: если в одной группе исходный показатель будет существенно выше, то и уменьшаться он может в большей степени, что вовсе не отражает повышенную эффективность лечения.
Но в данном исследовании такого не наблюдалось. Мы с ОЕ посчитали сырое изменение баллов в каждой группе. Оно оказалось меньше ожиданий, но различие все еще удовлетворяет отвержению нулевой гипотезы: стентирование оказалось лучше, но всего лишь на 2 балла.
🧐 Являются ли полученные статистические различия клинически значимыми? Тут однозначного ответа нет. Сами авторы утверждают, что мы не имеем принятой границы минимального клинического значения для VCSS, но 4 балла было бы лучше для разделения тяжелых и не очень форм ХЗВ. Но, в любом случае, пациентам стало легче, что подтверждается баллами качества жизни. Поэтому это минус, но не самый жирный.
🧐 Частота соответствия пациентов критериям отбора? Вот это, на мой взгляд, главная проблема исследования. Среди всех прошедших скрининг критериям включения соответствовало только 5%. Авторы скромно умалчивают причины такой статистики, но одна точно напрашивается: это плохой приток, определяемый выраженным поражением дистального русла. Получается, что исследователи тщательнейшим образом отбирали пациентов, чтобы обеспечить высокий технический результат и хорошую проходимость стентов. А это существенным образом ограничивает генерализуемость результатов исследования.
🧐 Срок наблюдения в 6 мес.? Да, хотелось бы больше. Хотя бы 12, а лучше 24. Но мы понимаем, что деньги у NIH не бесконечные, поэтому не будем привередничать. И даже не станем осуждать сокращение исходного размера выборки в рамках промежуточного анализа исходов. Нулевую гипотезу, все-таки, отвергли.
