🦴 Персонализированная профилактика ВТЭО при консервативном лечении травм 🦴

Пациенты с травмой нижних конечностей, требующей иммобилизации, имеют повышенный риск развития ВТЭО. Согласно Кокрейновскому систематическому обзору частота развития ТГВ у таких больных без тромбопрофилактики варьирует от 4,3% до 40%, что подчёркивает необходимость индивидуальной оценки риска и разработки эффективных превентивных программ.

В то же время действующие клинические рекомендации по травматологии и ортопедии предполагают назначение фармакологической профилактики ВТЭО пациентам с иммобилизацией нижних конечностей при наличии умеренно-высокого риска, но не предлагают ясной системы его оценки.

Между тем, в 2020 году для таких случаев была предложена специализированная шкала TRIP(cast), учитывающая как стандартные факторы риска ВТЭО, так и специфические особенности повреждения и иммобилизации. По результатам ее валидации больные с наличием <7 баллов могли быть отнесены к группе низкого риска развития тромботических осложнений, не требующей фармакопрофилактики.

Это предположение было проверено в рамках многоцентрового кластер-рандомизированного исследования CASTING, в которое включались лица ≥18 лет с травмой нижних конечностей и необходимостью иммобилизации не менее 7 дней.

По результатам стратификации 1505 пациентов, 77,0% участников имели низкий риск ВТЭО (<7 баллов) и не получали антикоагулянты. При этом кумулятивная частота симптоматических ВТЭО в течение 3 месяцев наблюдения в этой группе составила 0,7% (95% ДИ 0,3-1,4%), что соответствовало критерию безопасного отказа от фармакопрофилактики.

Таким образом, частота использования антикоагулянтов уменьшилась с 56% на основании субъективного решения врача до 30% при использовании объективной шкалы.

Что касается выбора антикоагулянта, то несмотря на растущую доказательную базу о преимуществах ПОАК, в частности, ривароксабана, они остаются в рамках офф-лейбл. Так, результаты сетевого мета-анализа 2022 года демонстрируют, что ривароксабан имеет максимальную вероятность быть самым эффективным среди прочих (НМГ и фондапаринукс) препаратов при иммобилизации нижних конечностей на фоне их травматического повреждения в отношении риска больших ВТЭО без увеличения опасности кровотечений.