💊 Комбинировать ПОАК безопаснее 💊

...с селективными ингибиторами ЦОГ-2 в сравнении с неселективными.

Именно к такому очевидному выводу пришли авторы когортного исследования, опубликованного в JAMA Network Open в мае 2026 года.

В него включались пациенты с неклапанной ФП из Великобритании и Канады, которые по данным национальных баз страховых заявок одновременно получали ПОАК и НПВС (как селективные, в том числе сомнительный диклофенак, так и неселективные) в течение ≥1 дня (разрыв между окончанием предыдущего рецепта и началом следующего составлял не более 30 дней), но с возможностью повторения подобных курсов за период анализа с 2011 по 2020 год. В итоге в работу были включены данные о 30,240 пациентах, которые имели 37,833 эпизодов совместного использования препаратов (селективные ингибиторы ЦОГ-2 в 45,2% и неселективные - в 54,8% случаев), с медианой наблюдения 44 и 30 дней для Великобритании и Канады соответственно.
 
Первичной конечной точкой служила госпитализация с ЖКК, вторичной - госпитализации с любым кровотечением (т.е. по привычной нам классификации ISTH это будут, как минимум, небольшие клинически значимые, а также большие кровотечения). С целью балансировки групп авторы использовали не привычный анализ по предрасположенности (PSM мэтчинг), а основанное на PSM баллах взвешивание по обратной вероятности лечения (IPTW), которое учитывало демографические данные, клинические факторы риска, сопутствующую медикаментозную терапию и показатели общего состояния здоровья.

В результате получилось, что:
 
💊 Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 совместно с ПОАК ассоциировалось со снижением риска ЖКК на 37% (взвешенное ОУ, 0,63; 95% ДИ, 0,46-0,87) и не-ЖКК на 46% (взвешенное ОУ, 0,54; 95% ДИ, 0,40-0,74), при этом селективные НПВС защищали женщин лучше;
 
💊 При более строгом формулировании исходов (ведь кровотечения определяются не только госпитализациями) результат потерял статистическую значимость: взвешенное ОУ, 0,83 (95% ДИ, 0,51-1,34).
 
Полученные данные оказались сопоставимы с результатами ранее проведенных исследований, подтверждающих, что селективное ингибирование ЦОГ-2 лучше сохраняет защитный барьер ЖКТ на фоне подавления гемостаза. При этом стоит помнить, что сами ПОАК не повреждают слизистую оболочку пищеварительного тракта, но являясь (в отличие от варфарина) прямыми ингибиторами факторов свертывания, оказывают локальное гипокоагуляционное действие на уровне слизистой оболочки (даже дабигатрана этексилат переходит в активную форму под влиянием ферментов кишечной флоры), усиливая кровоточивость даже из небольших локальных повреждений на фоне НПВС.

Однако, в данной работе
💊 сроки наблюдения за пациентами были короткими, что отражает реальную клиническую практику, но не позволяет сделать достоверные выводы об исходах;
💊 должным образом не учтена гастропротективная терапии;
💊 умеренно селективный диклофенак причислен к группе селективных ингибиторов ЦОГ-2;
💊 определения конечных точек сформулированы с фокусом на анализ страховых записей, что не полностью отражает реальную клиническую практику.

Но главное, не забывать, что совмещать ПОАК и НПВС не следует без крайней нужды.