🪏 Единственная инъекция НМГ 🪏

...ни от чего не защищает, но это нужно раскопать.

Всегда приятно получить подтверждение собственным выводам в чужих исследованиях, но иногда его приходится выкапывать из груды неструктурированной информации. О том, что единственная инъекция НМГ не снижает риск развития ВТЭО после эндовенозной облитерации, мы сообщили в 2024 году по результатам промежуточного анализа регистрового исследования CAPSIVS (на сегодняшний день оно завершено на 77%). И в тот же год в JVS V&L была опубликована работа из Рочестерского университета, в которой авторы проанализировали собственные результаты выполнения РЧА (относительно) крупных стволов БПВ и ПДПВ за период с 2015 по 2022 годы.

Дело в том, что в 2018 году они решили внедрить в своем медицинском центре профилактику ВТЭО в виде единственной инъекции профилактической дозы НМГ при облитерации стволов БПВ и ПДПВ максимальным диаметром ≥8 мм на протяжении или ≥10 мм в области соустья и оценили влияние такой тактики на риск развития ВТЭО и ТИТов.

Оказалось, что среди всех 2074 пациентов, которым выполнена РЧА, частота развития любых ВТЭО (4,02% против 2,97%; р=0,211) и ТИТов (2,6% против 1,5%; р=0,096) уменьшилась недостоверно, а тяжелых ТИТов ≥III класса - достоверно (1,15% против 0,29%; р=0,027).

Среди искомой группы из 845 пациентов с крупными стволовыми венами, которые в 80,4% случаев получили свой укол, наблюдалась аналогичная тенденция: недостоверное снижение частоты любых ВТЭО (5,7% против 3,84%; р=0,214) и ТИТов (3,69% против 2,38%; р=0,275) при достоверном уменьшении числа тяжелых ТИТов ≥III класса (2,34% против 0,366%; р=0,020).

И, казалось бы, мы видим пользу от этого пресловутого укола, если бы не множество НО: хронологические группы были не очень сопоставимы по основным характеристикам (о PSM анализе авторы даже не задумались), а главное, по числу одновременно облитерированных вен. Дело в том, что помимо внедрения сомнительного качества фармакопрофилактики, в 2018 году авторы решили ограничить объем вмешательства одним стволом, хотя до этого момента у половины пациентов облитерировали сразу несколько сафенных вен. А именно расширенные вмешательства, по нашим собственным и ранее опубликованным данным, оказывают максимальное влияние на риск развития послеоперационных ВТЭО.

В принципе, именно такие выводы подтверждает выполненный авторами регрессионный анализ: вмешательство на нескольких венах и максимальный диаметр ствола, но не инъекция НМГ достоверно ассоциировались с риском развития любого и тяжелого ТИТа.

Таким образом, данная работа является настоящим кладезем систематических ошибок, связанных с использованием группы хронологического контроля:

🪏 Смещение временного тренда - изменение стандартов вмешательства и квалификации персонала (в частности, отказ от облитерации второго ствола, но у нас нет информации, не поменялась ли техника РЧА после всплеска осложнений, возможно, авторы изменили число циклов на сегмент); новые технологии (модификации катетера для РЧА); изменение подходов к диагностике осложнений (не исключено, что стали искать чаще или реже, делать УЗИ в другое время); изменение популяции пациентов (как минимум, стало меньше белых, но увеличилось число постоянно принимающих антикоагулянты);

🪏 Несопоставимость групп, которая является очевидной, но никак не контролируется;

🪏 Подходы к диагностике, о которых мы ничего не знаем, кроме использования классификации Kabnick и оценки в течение 30 дней после вмешательства;

🪏 Регрессионные артефакты - если изменения стандартов лечения проводятся после случайного всплеска осложнений, то последующее снижение частоты их развития может представлять собой банальную регрессию к среднему;

🪏 Невозможность контроля скрытых конфаундеров, хотя там и известные особо не пытаются учитывать...

Вот так вот иногда приходится покопаться, чтобы дойти до истинной сути работы.